La clinica paga, ma non può sempre rivalersi sul medico: la Cassazione chiarisce i limiti dell’azione di rivalsa nella responsabilità sanitaria
Con l’ordinanza n. 9949/2026, la Terza Sezione Civile della Corte di Cassazione conferma che l’art. 9 della legge Gelli-Bianco governa in via esclusiva i rapporti interni tra struttura sanitaria e medico, anche quando quest’ultimo opera come libero professionista. Una casa di cura privata viene condannata a risarcire una paziente per i danni subiti a seguito di un intervento di lipoaspirazione eseguito in modo non conforme alle regole dell’arte. La struttura aveva chiamato in causa il chirurgo che aveva materialmente eseguito l’operazione — un libero professionista che aveva ricevuto il compenso direttamente dalla paziente, operante in regime di solvenza — formulando nei suoi confronti una domanda di regresso e di manleva, fondata sia su una clausola contrattuale che lo obbligava a tenere indenne la clinica, sia sulle norme codicistiche che regolano i rapporti interni tra condebitori solidali. La questione giuridica è tutt’altro che marginale: può la struttura sanitaria rivalersi integralmente sul medico che ha causato il danno? E questa possibilità è condizionata dal tipo di rapporto che intercorre tra la struttura e il professionista, o dalla circostanza che il medico avesse un contratto diretto con il paziente? Il quadro normativo: la legge Gelli-Bianco e l’art. 9 Per comprendere la risposta della Cassazione è necessario partire dalla legge 8 marzo 2017, n. 24 — nota come legge Gelli-Bianco — che ha profondamente riformato la responsabilità civile in ambito sanitario. Questa legge ha introdotto il cosiddetto “doppio binario”: la struttura risponde sempre contrattualmente verso il paziente ai sensi dell’art. 1218 c.c., mentre il medico dipendente risponde di norma solo per fatto illecito ai sensi dell’art. 2043 c.c., salvo che abbia assunto direttamente un’obbligazione contrattuale con il paziente. L’art. 9 della stessa legge disciplina il piano interno dei rapporti tra struttura e medico, condizionando l’azione di rivalsa della struttura al ricorrere del dolo o della colpa grave del sanitario. Non è una limitazione qualunque: significa che anche quando la struttura ha pagato il risarcimento al paziente, non può automaticamente pretendere il rimborso dal medico se la condotta di questi integrava una semplice colpa professionale, per quanto accertata. L’argomento della struttura: la norma non si applica al libero professionista La casa di cura ricorrente sosteneva che l’art. 9 della legge Gelli-Bianco dovesse applicarsi soltanto ai casi in cui il medico risponde verso il paziente a titolo extracontrattuale — cioè come dipendente della struttura — e non alle ipotesi in cui il professionista abbia assunto direttamente un’obbligazione contrattuale con il paziente solvente. In questo secondo caso, ragionava la ricorrente, entrambi rispondono contrattualmente verso il paziente, e il regresso interno dovrebbe seguire le ordinarie regole codicistiche degli artt. 2055, 1298 e 1299 c.c., senza il filtro del dolo o della colpa grave. Si aggiungeva che sarebbe irragionevole negare alla struttura un diritto che avrebbe riconosciuto al medico nel caso in cui fosse stato quest’ultimo a risarcire il paziente. La risposta della Cassazione: conta l’organizzazione, non il titolo contrattuale La Corte rigetta questa impostazione con argomenti puntuali e sistematicamente coerenti. Il discrimine per l’applicabilità dell’art. 9 non è il titolo della responsabilità del medico verso il paziente — contrattuale o extracontrattuale — bensì il fatto che il danno si sia prodotto nell’ambito di una prestazione sanitaria erogata attraverso l’organizzazione della struttura. Quando la clinica mette a disposizione sale operatorie, apparecchiature, personale e supporti logistici, il medico — anche se libero professionista e anche se contrattualmente obbligato verso il paziente — opera come ausiliario della struttura ai sensi dell’art. 1228 c.c. È questa ausiliarietà, fondata sull’utilizzo dell’apparato organizzativo della struttura, a determinare l’applicazione dell’art. 9. La Cassazione richiama in proposito un orientamento già consolidato. Con la sentenza n. 34516 del 2023, la Corte aveva già chiarito che il principio opera «in ogni caso in cui la struttura operi per il tramite di un medico che per ciò stesso diviene suo ausiliario» e che l’ausiliarietà non è esclusa dalla pluralità di contratti, dall’esternalizzazione di segmenti organizzativi, né dall’autonomia tecnico-professionale del prestatore d’opera. La natura imperativa dell’art. 9 e la clausola contrattuale Un ulteriore profilo esaminato dall’ordinanza riguarda la possibilità che le parti abbiano pattuito contrattualmente una disciplina più favorevole alla struttura — nel caso specifico, mediante una clausola del contratto libero-professionale che obbligava il medico a tenerla indenne da qualsiasi responsabilità. La Cassazione, affrontando la questione, chiarisce un punto di portata sistematica rilevante: l’art. 9 ha natura imperativa, strettamente funzionale agli scopi di rilievo pubblicistico perseguiti dalla legge Gelli-Bianco nel suo complesso, e la conseguente nullità della clausola contrattuale che vi deroghi è rilevabile anche d’ufficio in ogni stato e grado del giudizio. Questa affermazione ha un impatto concreto immediato: qualunque patto tra struttura e medico che aggravi la posizione di quest’ultimo oltre la soglia del dolo o della colpa grave è nullo per contrasto con una norma imperativa. L’autonomia negoziale cede rispetto alla disciplina legale speciale. Cosa significa colpa grave in ambito sanitario L’ordinanza affronta anche la nozione di colpa grave rilevante ai fini dell’art. 9. La struttura ricorrente contestava che la Corte d’appello avesse adottato una definizione eccessivamente restrittiva — quella di “eccezionale e inescusabile devianza dal programma condiviso di tutela della salute” — trasformando il requisito della colpa grave in una soglia praticamente irraggiungibile. La Cassazione respinge la critica. La nozione di colpa grave non coincide con qualsiasi scostamento dalle regole dell’arte; richiede invece una valutazione qualificata della condotta, tale da evidenziare un grado di negligenza, imprudenza o imperizia che eccede l’ordinaria colpa professionale. La valutazione in concreto di questo requisito — che il giudice di merito ha svolto sulla base delle risultanze della consulenza tecnica d’ufficio — è insindacabile in sede di legittimità. Le implicazioni pratiche: cosa cambia per strutture e medici L’ordinanza consolida un assetto che ha conseguenze molto concrete per tutti gli operatori del settore sanitario privato. Per le strutture, il messaggio è chiaro: assumere il rischio organizzativo significa rispondere verso il paziente anche per il fatto del medico ausiliario, ma non significa poter trasferire automaticamente sul professionista l’intero onere risarcitorio. Il regresso è possibile, ma solo in presenza di dolo o colpa
La responsabilità dell’ostetrica nel parto indotto: quando l’errore di lettura del tracciato cardiotocografico non è colpa lieve
Con la sentenza n. 9579/2026 la Quarta Sezione Penale della Cassazione conferma la condanna di un’ostetrica per omicidio colposo, esclude l’applicazione dell’esimente di cui all’art. 590-sexies c.p. e fissa principi rigorosi sul nesso causale e sui limiti del sindacato di legittimità in caso di doppia sentenza conforme. Una neonata decede poche ore dopo il parto per grave asfissia da sofferenza perinatale. L’indagine ricostruisce con precisione clinica come, nel corso delle ore precedenti al parto, il tracciato cardiotocografico avesse segnalato progressivi e inequivocabili segnali di sofferenza fetale, ignorati dall’ostetrica in turno. La professionista, nonostante annotasse nel diario ostetrico di aver visionato il tracciato, non riconobbe la gravità del quadro clinico e non attivò le procedure di emergenza previste dai protocolli aziendali e dalle linee guida nazionali di settore. La Corte d’appello di Messina, in parziale riforma della sentenza di primo grado, aveva assolto il medico ginecologo di guardia e confermato invece la responsabilità penale dell’ostetrica ai sensi degli artt. 589 e 590-bis c.p. La Cassazione, con la pronuncia n. 9579/2026, dichiara inammissibile il ricorso proposto nell’interesse dell’imputata, consolidando definitivamente la condanna. Il ruolo autonomo dell’ostetrica e la ripartizione delle responsabilità in sala parto Uno dei profili difensivi più interessanti sollevati nel ricorso riguardava la pretesa posizione di subordinazione dell’ostetrica rispetto al medico ginecologo, tesi che si riteneva idonea a ridimensionare il rimprovero mosso alla professionista. La Corte respinge questa impostazione con nettezza. La legge n. 42 del 1999, che disciplina le professioni sanitarie, e il D.M. n. 740 del 1994, contenente il regolamento per l’esercizio professionale dell’ostetrica, riconoscono piena autonomia alla figura ostetrica nell’ambito delle proprie competenze specifiche. Il monitoraggio cardiotocografico durante il travaglio rientra pienamente in quelle competenze: le linee guida SIGO-AOGOI del 2017, ancora vigenti, prevedono che nei parti indotti con ossitocina il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale debba essere continuo e che venga garantito un rapporto uno a uno tra ostetrica e partoriente. Il protocollo operativo dello stesso presidio ospedaliero confermava questa ripartizione, attribuendo al personale ostetrico la sorveglianza del tracciato e il dovere di allertare prontamente il ginecologo in caso di anomalie. Il riferimento alla subordinazione gerarchica, chiarisce la Corte, non nega l’autonomia professionale dell’ostetrica in astratto, ma risulta comunque irrilevante rispetto al nucleo della contestazione: la professionista aveva visionato il tracciato, ma aveva errato nella sua lettura e interpretazione. Il problema dell’avviso ex art. 360 c.p.p. per l’accertamento tecnico non ripetibile Il primo motivo di ricorso investiva una questione processuale di sicuro rilievo: l’ostetrica non aveva ricevuto l’avviso previsto dall’art. 360 c.p.p. per la partecipazione all’esame autoptico, accertamento tecnico irripetibile per sua natura. La difesa sosteneva che al momento dell’autopsia esistessero già a suo carico indizi inequivoci di reità, con la conseguenza che l’omesso avviso avrebbe dovuto determinare l’inutilizzabilità degli esiti dell’accertamento e di tutto il materiale probatorio costruito su di esso. L’art. 360 c.p.p. disciplina gli accertamenti tecnici non ripetibili, prevedendo che il pubblico ministero debba dare tempestivo avviso della data, ora e luogo dell’accertamento al soggetto indagato, il quale ha diritto di farsi assistere da un consulente tecnico di fiducia. La giurisprudenza di legittimità ha esteso questa tutela, con orientamento ormai prevalente, anche alla persona non ancora iscritta nel registro degli indagati ma già raggiunta da consistenti indizi di reità al momento dell’espletamento dell’atto. Tuttavia — e la Corte lo sottolinea richiamando il principio espresso da Cass. pen. Sez. IV, n. 20093 del 28/01/2021 — tale obbligo sussiste solo in presenza di sospetti concreti, sia sul piano oggettivo che su quello della riferibilità soggettiva del fatto. Nel caso di specie, entrambi i giudici di merito avevano accertato che gli indizi a carico dell’ostetrica non potessero considerarsi emersi prima dello svolgimento dell’autopsia: soltanto dall’esame autoptico e dalle successive conclusioni dei consulenti era stato possibile ricondurre la causa del decesso alla gestione del monitoraggio cardiotocografico di competenza della professionista. La valutazione circa la sussistenza di indizi anteriori all’accertamento irripetibile è giudizio di merito non sindacabile in sede di legittimità, e la motivazione addotta dai giudici di merito risultava logica e non contraddittoria. Il nesso causale e il giudizio controfattuale: come si accerta la causalità nella responsabilità medica Il nucleo della vicenda penale, dal punto di vista sostanziale, ruotava attorno all’accertamento del nesso causale tra la condotta omissiva dell’ostetrica e la morte della neonata. La difesa aveva contestato la tenuta logica del ragionamento controfattuale adottato dalla sentenza impugnata: pur ammettendo che il tracciato fosse diventato patologico alle ore 20:37, si sosteneva che, quand’anche si fosse proceduto al taglio cesareo entro le ore 20:47, l’intervento non avrebbe potuto concludersi prima dell’inizio della fase espulsiva, avviatasi alle ore 21:10 secondo il diario ostetrico. La Cassazione smonta questa obiezione con un ragionamento che vale la pena approfondire. Il paradigma logico del giudizio controfattuale in materia penale — consolidato da una giurisprudenza costante — non richiede che l’azione salvifica omessa avrebbe potuto, da sola e istantaneamente, impedire l’evento: ciò che rileva è che quella condotta, se tempestivamente adottata, avrebbe interrotto o modificato il decorso causale in un momento ancora utile. Nel caso concreto, il perito del Tribunale aveva chiarito che, a partire dalle ore 20:37, alla prima profonda decelerazione, andava allertata la sala operatoria e chiamato l’anestesista, in modo da iniziare l’intervento al più tardi alle 20:47 e far nascere la bambina effettivamente intorno alle ore 21:10 o 21:15 — ben prima delle 21:58 in cui avvenne il parto naturale con esito letale. L’azione salvifica da collocare nel giudizio controfattuale è dunque l’inizio del percorso chirurgico, non la sua conclusione, ed è pienamente compatibile con la sopraggiunta fase espulsiva come termine ultimo utile per il ricorso al cesareo. L’art. 590-sexies c.p. e la Legge Gelli-Bianco: quando l’imperizia non esonera dalla pena Il cuore giuridico della vicenda, e il profilo di maggiore interesse per i professionisti sanitari, riguarda l’applicabilità dell’art. 590-sexies c.p., introdotto dalla Legge n. 24 del 2017 (c.d. Legge Gelli-Bianco), che prevede una causa di non punibilità per l’esercente la professione sanitaria che, nell’esecuzione di prestazioni conformi alle linee guida adeguate al caso concreto, versi in stato di imperizia